前言：
美国食品药物监督管理局（FDA）于8月2日宣布向行业提供《M12 药物相互作用研究》的指南终稿和M12 药物相互作用研究的补充文件《M12 药物相互作用研究：问答》。该指南和补充问答文件是在人用药品技术要求国际协调理事会（ICH）的支持下编写的。该指南为评估酶和转运体介导的药代动力学药物-药物相互作用潜力提供了一般性建议。补充问答文件对指南中涉及的一些与药物相互作用评价相关的概念进行了澄清。该指南旨在统一各地区关于在开发研究药物时设计、开展和解释药物相互作用体外和临床评价的建议。Q: 关于“FDA建议在开始临床 3 期研究之前提供物质平衡研究结果（Mass Balance Study）”这一表述，是否有更详细的关于药物相互作用（Drug-drug Interaction, DDI） 评估中物质平衡研究的时间安排？
A：物质平衡研究有助于确认研究药物的主要排泄途径。M12 指南展示了基于物质平衡和体外研究所获得的药物 PK 特征来考虑进一步评价 DDI 的常见策略。临床 DDI 研究可以在获得物质平衡研究的额外信息之前根据体外研究的信息进行。指南并没有限制物质平衡研究用于 DDI 评估的时间，申请人应根据在研药物的特点确保灵活性。
Q：FDA建议使用来自多个供体的微粒体和肝细胞进行离体代谢评价(底物和抑制评价), 在什么情况下，来自单一供体的数据是可以接受的？
A：通常建议在体外代谢评估（底物和抑制评估）中，将来自多个供体的微粒体和肝细胞进行混合，以更好地代表整个群体中代谢酶的表达情况。单一供体批次可用于机制研究（例如，评估多态性对体外代谢的影响）。应通过使用探针底物以充分表征这些单个供体批次肝细胞或微粒体的代谢酶活性。
Q：当研究药物的体外诱导试验引起mRNA的增加少于2倍时是否始终可以排除体内诱导性?
A：在体外诱导试验中，如果在截止浓度或更高浓度下与研究药物的孵育没有引起mRNA的增加或增加少于2倍，而阳性对照大于或等于6倍，则被视为无诱导性。然而，一些酶（如CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19（有时是CYP2B6）的诱导能力较弱，且阳性对照所致的mRNA增加通常少于6倍。在这种情况下，对于研究药物，如果其增加的细胞色素P450（CYP）酶mRNA少于对照组的2倍，但超过阳性对照反应的20％，且呈浓度依赖性关系，则无法排除其诱导性。示例1（无法排除诱导的情况）：研究药物的 mRNA呈现剂量依赖性增加，但最大增加为 1.8 倍，而阳性对照的 mRNA 增加了 3 倍，则该研究药物的诱导潜力为阳性对照的 40%（40% = (1.8 mRNA 倍增 - 1)/(3 mRNA 倍增阳性对照 - 1)*100%）。尽管该药物的诱导反应少于 2 倍，但超过阳性对照反应的 20%；因此，建议进一步评估。
示例 2（诱导可能性不大的情况）：研究药物的 mRNA 呈现剂量依赖性增加，但最大增加为 1.8 倍，而阳性对照的 mRNA 增加了 5.1 倍，则该研究药物的诱导潜力为阳性对照的 19.5%（19.5% = (1.8 mRNA 倍增 - 1)/(5.1 mRNA 倍增阳性对照 - 1)*100%）。在这种情况下，因为药物的诱导反应少于 2 倍，并且低于阳性对照反应的 20%，因此无需进一步调查。因此，体内诱导的可能性较低。
Q：为什么未改变的药物和代谢产物之间的极性比不是选择代谢物作为DDI促变药的标准？
A：代谢产物通常比未改变的药物更具极性。然而，最近有文献表明，一些代谢物与原形药的极性和抑制力之间没有明确的关系（Steinbronn et al., 2021 CPT, 110:452–463）。因此，极性不作为选择代谢物作为 DDI 促变药的标准。
Q：ICH M12表1中未列出的作为转运剂沉淀剂的药物的截止值（cutoff values）是多少?
A：对于表1中列出的转运蛋白，已有根据体外-体内外推(IVIVE)分析提出的截止值。然而，对于其他转运蛋白(例如有机阳离子转运蛋白1(OCT1)，多药耐药相关蛋白2(MRP2))尚未建立IVIVE标准。转运蛋白的器官和细胞定位是了解转运蛋白部位抑制剂浓度相关性的重要因素。因此，当转运蛋白的器官和细胞的相似时，可以根据表1推导出未列出的转运蛋白的截止值。Table 1: Recommended ratio and cut-off value for drug as inhibitor of transporters
Cmax,u is unbound maximal plasma concentration of an inhibitor at steady state after therapeutic dose.
Cmax,inlet,u is estimated unbound maximum plasma concentration of an inhibitor at liver inlet.
The fu,p should be set to 1% if experimentally determined to be < 1%.
Q：在确定研究药物对类固醇避孕药相互作用的影响时，有哪些关于 DDI 评估的特殊考虑因素？
A：ICH M12中描述的科学原理通常适用于研究药物对类固醇避孕药的 DDI 评估。但是，对于具有致畸潜力的药物，如果该药物计划用于育龄女性，则应考虑与避孕类固醇发生 DDI 的风险。
Q： DDI研究的受试者数量是如何确定的?
A：DDI研究中纳入的受试者数量应足以提供潜在相互作用的程度（Magnitude）与变异性（Variability）的可靠估计。在确定样本量时，需要考虑的因素包括预期的变异性、预期的相互作用程度以及数据的用途（例如，用于排除相互作用风险、量化相互作用、支持剂量调整）。通常，临床DDI研究包括大约12到20名受试者，但在变异性较高或基于特定的研究目的时，可能需要更大规模的研究。
Q：为什么鼓励申办方在体外诱导研究中，在与肝细胞的最后一天孵育时测量母药在培养基中的浓度？
A：当培养基中的研究药物浓度低于标称浓度时，诱导效力可能会被低估。应讨论浓度降低的潜在原因。对于广泛代谢或转运的药物，由于药物会被肝细胞吸收代谢，因此培养基中的药物浓度会降低。在这种情况下，药物浓度会随着时间的推移而降低。由于这反映的是体内情况，因此无需对较低的培养基浓度进行校正。较低的浓度也可能是由于药物在培养基中的不稳定性造成的。在这种情况下，在不含肝细胞的培养基中也会出现浓度下降。应考虑纠正不稳定性或更频繁地更新培养基。对于其他体外检测，药物与材料或细胞的非特异性结合以及沉淀也可能是导致培养基中药物未结合浓度低于标称浓度的原因。特别是对于高蛋白结合药物来说，这种情况可能是一个问题。申办方应讨论这种差异对数据解释的潜在影响，并纠正这些非代谢/转运混杂因素。
Q：为什么药物回收的表征对体外实验很重要？
A：对于体外实验，良好的常规做法包括评估试验系统中研究药物的回收率，以及测量或计算培养液中未结合的研究药物浓度。对于定量检测，如测定导致半最大失活的非结合抑制常数（Ki,u）或非结合半最大抑制浓度（IC50,u），较高回收率是可取的。另一方面，对于定性检测（如，底物是/否），低回收率不一定不能得出结论，应调查导致回收率低的原因。可以考虑以下因素：药物在研究期间的（代谢）稳定性， 药物与细胞/仪器的非特异性结合影响和药物的溶解性。应讨论差异对数据解释的潜在影响。撰稿人：Emma
